Bestellung:

Hiermit bestelle ich einen Drosselsatz  auf Km/H  ( 25 Km/H bei Mofa)

Die Lieferanschrift lautet:

Vorname:                         

Name:                        

Strasse / Haus-Nr.:        

Postlz. und Ort :          

E-mail:                        (für Rückfragen und Paypal-Zahlungsanforderung bitte unbedingt angeben)

Rollerdaten:

Hersteller:                            (z.B. Peugeot)

Modell / Typenbezeichnung:  (z.B. Jet Force / bei chinesischen Fahrzeugen bitte QT-Nr. angeben)

Fzg.-Identnummer:                (Aufpassen ! Muß 100%ig stimmen !)

Nr. der Betriebserlaubnis:       Nur bei Bestellung elektronischer Drosselsätze erforderlich ! (z.B.: e9*2002/24*0165* xx) 

Baujahr:                                (Ausstellungsdatum der Betriebserlaubnis)

Bitte senden Sie mir eine Paypal-Zahlungsanforderung  (Ja / Nein)  (Falls Sie mit Paypal bezahlen möchten)

Den vereinbarten Betrag überweisen Sie bitte, wenn Sie nicht mit Paypal bezahlen an: 

L. Pfeifer 

Konto-Nr.: 7301585700  

Blz.:  25193331 bei: Volksbank Lehrte

Verwendungszweck: Mofadrossel